La Enfermedad de Chagas en Venezuela
Libro Virtual

 

Investigación Clínica

Arritmias y Muerte Súbita en la Enfermedad de Chagas

Iván Mendoza, Federico Moleiro, Juan Marques, Iván Mendoza Britto.
Section of Cardiology. Tropical Medicine Institute. Central University of Venezuela.



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Arritmias Presentes en la Miocarditis Crónica Chagásica

TAQUICARDIA VENTRICULAR

La severidad de la arritmia ventricular tiende a correlacionarse con la severidad de la disfunción ventricular (15), sin embargo no es poco común encontrar pacientes con taquicardia ventricular con función ventricular conservada, pero con alteraciones de la motilidad regional (15,16).

Las arritmias ventriculares complejas parecen ser más frecuentes en la miocarditis chagásica que en otras formas de miocardiopatía, sin embargo no hay estudios comparativos adecuados que permitan asegurar esta creencia (15).

Hay evidencia creciente que muestra que el sustrato de la taquicardia ventricular sostenida en la enfermedad de chagas es la presencia de circuitos de macroentrada dentro de las áreas de acinesia o discinesia en las diferentes regiones del músculo cardíaco, tanto en el ventrículo izquierdo como en el derecho, incluyendo el tracto de salida del mismo (16).

Las arritmias ventriculares son la principal causa de muerte en los pacientes chagásicos (16). Aún cuando ocurre más frecuentemente en pacientes con disfunción ventricular y/o aneurisma de la punta, esta también puede ser la primera manifestación de la enfermedad (17). La potencial severidad de la arritmia ventricular se relaciona con la extensión y severidad de la enfermedad miocárdica (15,17). La taquicardia ventricular está presente en 10% de los pacientes con anormalidades moderadas de motilidad de la pared ventricular y en 56% de los que presentan alteración severa de la misma o aneurismas sin insuficiencia cardiaca (16,18). En los casos de insuficiencia cardiaca severa la taquicardia ventricular está presente en un 87% de los casos (16,18). Clínicamente, los pacientes con taquicardia ventricular tienen con más frecuencia hemibloqueo anterior izquierdo o bloqueo bifascicular, más que bloqueo de rama derecha aislado, y tienen una mayor incidencia de anormalidades primarias del segmento ST y de la onda T(15,16).

Los ectópicos ventriculares tienen usualmente morfología de bloqueo de rama derecha con eje hacía arriba, lo cual evidencia origen en la punta del ventrículo izquierdo (16). Los sitios de origen de la taquicardia ventricular están típicamente en el ventrículo izquierdo o en el septum, pero puede ser múltiples y frecuentemente se localiza en las áreas donde existen alteraciones de la motilidad (15,16).

BLOQUEO DE RAMA DERECHA CON ELEVACIÓN DEL ST EN V1-V3 Y TAQUICARDIA DEL TRACTO DE SALUDA DEL VD EN MIOCARDITIS CHAGASICA. UN NUEVO SÍNDROME.

En 1992, Brugada y Brugada (19) reportaron el síndrome clínico y electrocardiográfico que lleva su nombre. Este síndrome es caracterizado por bloqueo de rama derecha y elevación del segmento ST en las precordiales derechas, arritmias potencialmente letales y muerte súbita. En 1996 Conrado y colaboradores reportaron algunos casos de con miocardiopatía familiar que afecta predominantemente él VD y el sistema de conducción (20). Nuestro grupo reporto por primera vez en el año 1984 (21) que en algunos pacientes con enfermedad de chagas se presenta: 1.- Bloqueo de rama derecha 2.- elevación del segmento ST en las precordiales derechas 3.- Taquicardia ventricular sostenida o no sostenida con origen en el tracto de salida del VD, pero no tan severa y letal como la descrita en el síndrome de Brugada. En algunos pacientes estos hallazgos ECG pueden ser evocados con el uso de ajmalina o realizando derivaciones precordiales altas o precordiales derechas (21-23). El año 2006 nuestro grupo reporto por primera vez en un grupo familar la presencia de desnivel positivo del ST de V1 a V3 con BRDHH en pacientes con miocarditis chagásica crónica (MCH), que recuerda el síndrome de Brugada sin embargo con ausencia de arritmias malignas (24,25). 7/8 con MG (+) presentan elevación del ST en precordiales derechas con bloqueo de rama derecha (87% vs 1% en la literatura) (figura 2), mientras que los 5 casos con MG (-) no presentaron la alteración. Otras caracteristicas importantes de este grupo familiar es la presencia de bradiarritmia y la ausencia de aneurisma del VD. Como mecanismo posible estaría la interacción del trypanosoma cruzi con el canal de sodio dependiente del gen SCN5A.

fig2. Electrocardiograma
Figura 2: Electrocardiograma de uno de los miembros de la familia
con el síndrome familiar resultado de la posible interacción
de la enfermedad de Chagas con mutaciones del SCN5A




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