Investigación Clínica

Alteraciones del Sistema Nervioso Autónomo en la Enfermedad Cardiaca Chagásica

Diego F Dávila-Spinetti
Jose H. Donis
Gabriela Arata de Bellabarba
Vanesa Villarroel

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La hipótesis neurogénica sobre la enfermedad de Chagas

En la década de los años 50, Koberle propuso, como explicación para la progresión de la enfermedad hacia las fases avanzadas, lo que desde entonces se conoce como la hipótesis neurogénica clásica^25,26. Koberle fundamentó su hipótesis en la existencia de las siguientes tres anormalidades morfológicas y funcionales del sistema nervioso autónomo: 1.- Destrucción selectiva, por el parásito, de las neuronas parasimpáticas cardiacas durante la fase aguda de la enfermedad. 2.- La denervación selectiva de la división parasimpática provocaría alteraciones del control parasimpático de la frecuencia cardíaca y daría lugar a la activación temprana y permanente de la división simpática del sistema nervioso autónomo. 3.- La exposición de las células miocárdicas a elevadas concentraciones post-sinápticas de norepinefrina sería responsable del daño miocárdico y de la progresión de la enfermedad a las fases arrítmicas y congestivas.

La existencia de la primera anormalidad del sistema parasimpático se fundamentó en el contaje de las neuronas parasimpáticas cardiacas, llevado a cabo en numerosos corazones de pacientes, en diferentes estadios evolutivos de la enfermedad^25,26. El contaje neuronal se encontró particularmente disminuido en los corazones y en otros órganos de los pacientes con daño cardiaco avanzado, que habían fallecido en la fase congestiva de la enfermedad. Por el contrario, el contaje neuronal, en los corazones de pacientes que no tenían daño miocárdico segmentario y que habían fallecido por causas no cardiacas, era prácticamente normal . De acuerdo con la hipótesis de Koberle, todos los pacientes chagásicos deberían tener, por haber padecido la fase aguda de la enfermedad, una importante disminución de la población neuronal. Sin embargo, la disminución de la población neuronal parecería estar limitada a las fases avanzadas de la enfermedad. Por consiguiente, esta anormalidad morfológica es un hallazgo tardío y además inespecífico en la historia natural de las enfermedades cardiacas^41,42.

Estudios más recientes, sobre la población neuronal parasimpática y las alteraciones del control parasimpático de la frecuencia cardíaca, han confirmado que estas anormalidades autonómicas no están presentes en los estadios iniciales e intermedios de la enfermedad de Chagas. En efecto, contajes neuronales en corazones de pacientes que fallecieron durante la fase aguda de la enfermedad^43,44 y en animales de laboratorio⁴⁵, con miocarditis chagásica aguda y presencia de nidos de parásitos, no encontraron disminución importante de la población neuronal parasimpática. Mas aún, pacientes en quienes se demostró de manera inequívoca que habían padecido la fase aguda⁴⁶ y animales de laboratorio, en fase aguda experimentalmente provocada^47-51, responden normalmente a maniobras que estudian el control parasimpático de la frecuencia cardíaca. No obstante, las respuestas a estas maniobras están particularmente alteradas en ciertos pacientes chagásicos con alteraciones electrocardiográficas, que aún no han tenido síntomas de insuficiencia cardíaca²³.

En la Figura 1, se puede constatar que la respuesta de estos pacientes a la maniobra de Valsalva y la administración de atropina es heterogénea. En efecto, los pacientes incluidos en esta investigación fueron divididos en Grupo I y Grupo II, de acuerdo con la respuesta de la frecuencia cardíaca a la administración de atropina. El primero de ellos, con respuesta normal a la atropina, mostró respuestas similares a los sujetos control, durante la maniobra de Valsalva. El Grupo II, con respuesta anormal a la atropina, tuvo respuestas atenuadas durante la maniobra de Valsalva. De nuevo, de acuerdo con las premisas establecidas por la hipótesis neurogénica, todos los pacientes con enfermedad de Chagas deberían tener alteraciones del control parasimpático de la frecuencia cardíaca. Con la finalidad de encontrar una explicación para esta aparente paradoja de respuestas normales y anormales, aún en las fases avanzadas de la enfermedad; nosotros estudiamos pacientes que se encontraban en los estadios intermedios y avanzados de la enfermedad^52,53. A estos pacientes se les determinó la presencia y extensión del daño miocárdico y la función ventricular izquierda mediante cineventriculografía izquierda. Encontramos que el daño miocárdico precede a la aparición de las alteraciones del control parasimpático de la frecuencia cardíaca y que estas últimas están relacionadas directamente con el grado de dilatación de la cavidad ventricular izquierda (Figura 2).

En relación con el momento en la historia natural de la enfermedad, en el que aparece la activación simpática, encontramos que ésta última también se encuentra relacionada directamente con la progresiva dilatación de la cavidad ventricular izquierda⁵⁴ (Figura 3).

En otras palabras, las alteraciones funcionales del sistema nervioso simpático y parasimpático, de los pacientes con enfermedad de Chagas, son igualmente tardías. En conjunto, se aprecia que existe una particular concordancia, entre los hallazgos morfológicos neuronales, las alteraciones funcionales del control parasimpático de la frecuencia cardíaca y la activación del sistema nervioso simpático. Esta concordancia se refiere al momento de la historia natural de la enfermedad, en el que estas anormalidades parasimpáticas y simpáticas se detectan. Todas ellas son hallazgos tardíos y directamente relacionados con la extensión del daño miocárdico y con el grado de dilatación cardiaca.

La tercera anormalidad, en la que Koberle fundamentó su hipótesis neurogénica, se refiere al efecto tóxico de la norepinefrina sobre las células cardiacas. Este efecto había sido previamente demostrado en animales de laboratorio, con la administración de isoproterenol⁵⁵ . Para el momento en que esta hipótesis es propuesta, la administración de medicamentos que pudieran proteger a las células miocárdicas de estos efectos tóxicos ----Bloqueadores beta-adrenérgicos--- era una contraindicación absoluta en el tratamiento de estos pacientes^25,26. Sin embargo, investigadores argentinos⁵⁶ administraron, a finales de los años sesenta, propranolol a pacientes chagásicos que se encontraban en franca insuficiencia cardíaca. Los resultados de esta investigación mostraron tolerancia y efectividad a la administración de estos medicamentos. Más recientemente, nosotros estudiamos el efecto del metoprolol⁵⁷ sobre la función ventricular y la activación simpática de pacientes que se encontraban en franca insuficiencia cardíaca y tenían una marcada disminución de la función ventricular. La administración del medicamento se llevo a cabo de manera gradual y se demostró que entre la quinta y la décima semana del tratamiento los pacientes habían mejorado en su clase funcional. La función ventricular representada por la fracción de eyección mostró una recuperación moderada pero significativa. Los efectos beneficiosos de contrarrestar la activación simpática con bloqueadores beta-adrenérgicos han sido confirmados por autores brasileños en un estudio prospectivo con cardivedilol⁵⁸ . Estos estudios confirman de manera indirecta que, en los pacientes con enfermedad cardíaca chagásica, la activación simpática tiene efectos tóxicos sobre el miocardio y es uno de los factores responsables de la progresión enfermedad. En otras palabras, la hipótesis neurogénica propuesta por Koberle es correcta, en cuanto al efecto cardiotóxico de la norepinefrina; sin embargo, es muy probablemente incorrecta en cuanto al mecanismo responsable y al momento en la historia natural de la enfermedad en el que esta activación se detecta ^31,38,40 .