Investigación Clínica

Alteraciones del Sistema Nervioso Autónomo en la Enfermedad Cardiaca Chagásica

Diego F Dávila-Spinetti
Jose H. Donis
Gabriela Arata de Bellabarba
Vanesa Villarroel

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La enfermedad de Chagas como expresión de disautonomía del sistema nervioso simpático

La presencia de auto-anticuerpos en pacientes con enfermedad de Chagas permitió proponer, como hipótesis alternativa, que la progresión de la enfermedad hacia las fases avanzadas se debía a una hipoactividad del sistema nervioso simpático^21,22. De acuerdo con la hipótesis disautonómica, la cardiopatía chagásica sería una cardio-neuropatía. La disautonomía simpática estaría caracterizada por un bloqueo progresivo de los receptores adrenérgicos. El bloqueo de los receptores adrenérgicos y el consiguiente daño de las fibras postganglionares simpáticas serían debidos a la presencia de auto-anticuerpos con efectos colinérgicos y adrenérgicos. La respuesta autoinmune se produciría como reacción cruzada a ciertos antigenos comunes al parásito y al paciente infectado por el Tripanosoma cruzi. Las anormalidades autonómicas estarían presentes desde los estadios intermedios de la enfermedad y los síntomas (arritmias cardiacas e insuficiencia cardíaca crónica) serían consecuencia de la progresión de la disautonomía simpática hasta el grado de denervación^22,29. En otras palabras, en contraposición a la hipótesis neurogénica, la hipótesis disautonómica considera que la enfermedad de Chagas se caracteriza por un estado de hipoactividad del sistema nervioso simpático.

La hipótesis sobre la disautonomía del sistema nervioso simpático se fundamenta en estudios sobre la fisiología, bioquímica e inmunología del sistema nervioso simpático cardiaco y periférico de pacientes que se encontraban en diferentes estadios de la historia natural de la enfermedad de Chagas. Iosa et al²². en una serie de estudios clínicos comparó las respuestas cronotrópicas, a diferentes pruebas de función autonómica, de pacientes chagásicos asintomáticos con sujetos controles sedentarios. La presión arterial sistémica y la frecuencia cardíaca basal de los pacientes chagásicos fueron menores y las respuestas cronotrópicas a las diferentes pruebas de función autonómica cardíaca resultaron atenuadas^22,27,28. Sin embargo, estudios epidemiológicos han demostrado que cuando pacientes chagásicos y sujetos sero-negativos control, seleccionados al azar de un grupo de trabajadores habituados al esfuerzo físico regular y pareados por edad, sexo y grado de entrenamiento físico, son sometidos a una prueba de esfuerzo; los valores basales de presión arterial y frecuencia cardíaca, así como los cambios provocados por el esfuerzo físico, no son diferentes. Mas aún, el grado de entrenamiento físico de los pacientes chagásicos se correlacionó significativa y indirectamente con la masa corporal y con la frecuencia cardíaca basal⁵⁹ . Estos resultados indican que debe prestarse especial atención al grado de entrenamiento físico de pacientes y controles. Los primeros son en general trabajadores manuales procedentes del medio rural y su grado de entrenamiento físico puede influir sobre los resultados de las pruebas de función autonómica^60-63.

Finalmente, investigaciones inmuno-farmacológicas han demostrado la presencia de anticuerpos con efecto colinérgico y adrenérgico en pacientes chagásicos que se encuentran en la fase arrítmica de la enfermedad y tienen un grado avanzado de daño cardiaco y disfunción ventricular izquierda⁶⁴. Debe destacare que en este mismo estudio, los pacientes con arritmias cardiacas y función ventricular conservada no tienen auto-anticuerpos con efectos autonómicos . En vista de que estos auto-anticuerpos están presentes en otras enfermedades cardiacas no chagásicas^65,66 y además su aparición tiene una clara relación temporal, con la presencia de daño celular cardiaco y con el grado de disfunción ventricular^67,,68; el carácter específico de la respuesta autoinmune y la responsabilidad patogénica primaria de la misma, en la progresión de la enfermedad chagásica hacia a las fases avanzadas, son cuestionables. La respuesta autoinmune, al igual que las alteraciones de los sistemas simpático y parasimpático, es tardía e inespecífica^66-68.

En resumen, la historia natural de la enfermedad de Chagas se caracteriza por la aparición tardía de las anormalidades morfológicas y funcionales del sistema nervioso autónomo y de la respuesta autoinmune. En conjunto todas estas alteraciones se detectan en el mismo momento de la historia natural de la enfermedad. La aparición simultánea de todas estas alteraciones lleva implícita una probable relación de causa-efecto. Es decir, en la medida que la enfermedad progresa y las cavidades cardiacas se dilatan, el control de la frecuencia cardíaca se altera, se detecta la activación del sistema nervioso simpático y la presencia de auto-anticuerpos con efecto adrenérgico y colinérgico. La administración de medicamentos, que contrarrestan la hiperactividad del sistema simpático, atenúa la progresión de la enfermedad. Por lo anteriormente expuesto, hemos propuesto una modificación a la hipótesis neurogénica clásica. Esta modificación se refiere al momento de la historia natural de la enfermedad en el que estas alteraciones aparecen y al mecanismo responsable de las mismas (Figura 4).

En consecuencia, la hipótesis neurogénica propuesta por Koberle es correcta en cuanto a los efectos deletéreos de la activación permanente del sistema nervioso simpático. No obstante, es muy probablemente incorrecta en cuanto a los mecanismos responsables y al momento en la historia natural de la enfermedad, en el que esta activación se detecta.